消防保卫、交通安全管理协议

　　监督单位： 发包单位：

　　作业方一： 作业方二：

　　为了认真执行国家“安全第一，预防为主”的安全生产方针、法令、法规和有关规定，明确各自的安全生产责任，确保 现场施工安全作业。依据《中华人民共和全生产法》第四十条：“两个以上生产经营单位在同一作业区域内进行生产经营活动，可能危及对方生产安全的，应当签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调”的规定。经三方协商同意，制定此协议，三方遵照履行。具体条款如下：

　　1、必须认真贯彻国家有关安全生产的方针、;严格执行有关劳动保规、条例、规定，严格遵守机械制造行业、建筑和安装行业有关安全规定和安全操作规程进行施工作业。

　　2、施工方必须制定保证施工作业安全的安全制度、措施，配备各种安全防护设施，确保检查到位、措施到位。

　　3、施工方要对施工作业人员要进行安全教育，强化作业人员的安全意识，杜绝违章作业。

　　4、在同一区域或在同一地点或同一台(套)设备设施上作业时，施工双方方必须明确一位安全生产管理人员，负责本单位施工安全以及同另一方在安全方面进行协调的工作。

　　5、施工作业双方要经常在施工中对安全问题进行沟通和协商，当施工中发生冲突和影响施工作业时，双方要先停止作业，由各自的安全管理负责人进行协商处理。

　　6、双方在交叉作业施工前，应当互相以通知的形式告知对方本施工单位施工作业的内容、安排及应注意的安全事项。

　　7、施工方要施工作业中加强安全检查，发现问题要及时处理解决，消除安全隐患。

　　8、发包单位负责对施工方领导和安全管理人员进行作业现场及环境的安全技术交底，明确安全技术要求，要对交叉作业地点派安全员进行监督管理，要对施工方定期进行检查。

　　9、监督单位对一般施工作业要定期进行安全检查，对危险作业要派专人进行现场监督检查、协调管理。

　　10、协议各方在施工中要认真负责，共同做好交叉作业区域内安全工作。

　　11、该协议一式四份，四方各一份。

　　12、其他需注明事项：(根据需要填写)

　　监督单位： 发包单位： 作业方一： 作业方二：

　　(签字盖章) (签字盖章) (签字盖章) (签字盖章)

　　年 月 日

消防保卫、交通安全管理协议

　　发包单位: (甲方)

　　承包单位: (乙方)

　　为确保国家财产和施工人员进入现场施工作业的安全，保障施工生产的顺利进行，根据有关规定，甲乙双方在签订工程分包合同的同时签订本协议。

　　工程名称：

　　工程项目期限：自 年 月 日起开工至 年 月 日完工。

　　第一条 本协议作为工程分包合同的附件，具有与合同正本同等的法律效力，与合同正本同时生效同时废止。

　　第二条 协议双方应履行的职责

　　(一) 甲方的职责

　　(1)负责乙方进入施工现场前的法制教育和消防保卫、交通安全教育。

　　(2)负责督促乙方对参战员工进行消防保卫、交通安全事项的交底。

　　(3)负责乙方进入施工现场人数的核定。

　　(4)根据有关规定，督促乙方落实专人负责其内部消防保卫、交通安全管理工作。

　　(5)负责对乙方制订的消防保卫、交通安全措施的审核和确认。

　　(6)按有关规定负责动火作业的审批和管理。

　　(7)负责乙方在施工期间的消防保卫、交通安全管理工作的监督、检查和指导，及时指出并督促整改各类事故隐患;对事故隐患严重且又未采取防范措施的，有权责令停止施工作业。

　　(8)配合有关部门对乙方因违反法律法规及有关规章制度而引起的各类事故、案件的查处。

　　(9)按照有关规定，定期或不定期对乙方在施工期间的消防保卫、交通安全管理工作进行考核。

　　(二) 乙方的职责

　　(1)组织本本单位施工人员接受甲方的入场法制教育和消防保卫、交通安全教育。

　　(2)及时对参战员工进行消防保卫、交通安全的交底工作，使每一位员工懂得相关知识，掌握相关技能。

　　(3)编制入场人员的名册，经甲方审核同意后，办理相关证件。

　　(4)制订各种安全防范措施，确定本单位 同志为消防保卫、交通安全管理人，负责施工期间的消防保卫和交通安全的管理工作。

　　(5)督促所属人员进入现场时，严格执行业主及甲方有关规定，接受甲方的检查、管理;在甲方规定的区域内从事与本工种、本岗位有关的作业，禁止触摸、拆卸、关闭、开通与作业无关的设备、装置。

　　(6)严格执行甲方有关人员车辆入场、证件管理的规定，未经甲方许可，不得擅自更换或增加入场人员。

　　(7)严格执行动火审批制度，动火作业人必须持有特殊工种操作证，并按规定配备监火人及配置消防器材，经甲方有关部门审批后方可动火作业。动火作业结束经确认无火灾隐患后，方可离开动火作业区域。

　　(8)及时清理施工现场留下的可燃、易燃物品，妥善保管贵重物资;做到看好自己的物，管好自己的人。

　　(9)发生火灾、爆炸或物资被盗等事故后，应迅速组织人员抢救和保护事故现场，并及时报警，同时，向甲方有关部门报告。

　　(10)承担因违反法律法规和甲方规定而引起的火灾事故、治安案件、刑事案件和交通事故的全部损失。

　　(11)承担因违反规定而导致甲方被业主罚款及一切处罚的损失。

　　(12)乙方进入现场的机械、机具、施工周转材料要有明细清单，建立台帐，报甲方项目部有关部门备案，作为竣工后物资出场依据。

　　第三条 消防保卫、交通安全管理工作按甲方有关规定进行考核，对违反规定的进行处罚，罚款从工程款中扣除，乙方同意按此考核办法执行;施工过程中，甲方项目部若根据现场情况进一步制定管理细则，乙方将无条件服从执行。

　　第四条 本协议经甲乙双方签字盖章后，即予生效。在合同有效期内，双方均需按规定履约，由于违反本协议规定而造成的后果，由违约方承担责任。

　　第五条 本协议一式四份，甲、乙方各执二份。

　　甲方： (盖章) 乙方： (盖章)

　　法定代表人： 法定代表人

　　(或委托人) (或委托人)

　　日期： 日期：

消防保卫、交通安全管理协议

　　工程承包人全称(以下简称甲方)：陕西建工集团五公司西安工业大学北信学院项目部

　　工程分包人全称(以下简称乙方)：

　　为了切实落实安全生产的责任，确保施工人员在生产过程中的安全与健康，保证施工顺利进行，依据《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》及有关法律、法规，遵循平等、公平和诚实信用的原则，鉴于工程分包人与工程承包人已经签订《工程分包合同》，双方就施工安全管理协商达成一致，订立本协议。

　　1 工程分包人基本情况

　　营业执照号码： 有效期止：

　　资质证书号码： 有效期止：

　　安全生产许可证号码： 有效期止：

　　2 责任范围：乙方所承担的工程项目施工中的人身安全和施工设施及环境的安全。

　　3 双方的义务

　　3.1 认真贯彻国家、地方及上级有关安全生产的方针、，严格执行安全生产的法律法规、规章及标准。建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，制定安全生产规章制度和操作规程，保证本单位安全生产条件所需资金的投入和有效使用。

　　3.2 对本单位从业人员进行安全生产、文明施工教育培训和安全技术交底。

　　3.3 严禁违章指挥，及时制止违章作业和违反劳动纪律的行为。

　　3.4 发生事故，应当迅速采取有效措施，组织抢救伤者、保护好现场，并立即向上级有关部门报告。

　　3.5 施工现场各自必须配备持有《安全生产考核合格证》的专职安全生产管理人员负责现场安全监督管理。

　　4 甲方的权利和义务

　　4.1 负责对乙方进行总分包安全技术交底，督促乙方落实各项安全技术措施。

　　4.2 负责向监理单位申报乙方编制的专项施工方案和安全施工措施，并督促实施。

　　4.3负责协调同一施工现场乙方与其他分包单位的安全生产管理。

　　4.4 有权对乙方安全生产责任制建立落实情况和安全措施实施情况进行检查，要求乙方及时整改。

　　4.5有权审查乙方特种作业人员的资格，对无证上岗的，有权要求乙方立即改正。

　　4.6有权对乙方违反安全生产标准和规章制度的行为纠正，必要时进行内部经济处罚或要求停工整改。

　　5 乙方的权利和义务

　　5.1 遵守工程建设安全生产有关管理规定，严格按安全标准和经批准的工程安全技术措施、专项施工方案进行施工。随时接受甲方、当地、监理、建设等单位安全检查人员依法实施的监督检查，采取必要的措施，消除事故隐患。

　　遵守施工现场安全生产管理制度和劳动纪律，服从甲方的安全生产管理。由于乙方安全措施不力、违章或不服从管理导致生产安全事故的，由乙方承担全部责任，甲方有权就事故造成的损失，向乙方索赔。

　　5.2 负责本单位从业人员的安全生产、文明施工管理，组织实施施工、操作人员入场前、定期和经常性的安全、文明施工教育培训;保证操作人员具备必要的安全生产知识、熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程、掌握本岗位的安全操作技能和紧急情况下的应急避险措施，并督促施工人员自觉遵守安全生产的各项规章制度。

　　应当书面告知本单位危险岗位人员的操作规程和违章操作的危害。

　　5.3 根据所承担工程的特点，负责制定、实施所施工工程和区域的安全施工措施、专项方案，并针对分项工程和作业环境实际，对有关安全施工的技术要求向作业班组、作业人员做出详细说明。指导、督促作业人员严格按照安全技术要求和操作规程作业。

　　5.4 负责为本单位从业人员提供必要的劳动保护用品(如手套、工作服、胶鞋等)和劳动防护用品，督促施工、操作人员正确使用劳动防护用品，及时制止违章行为。

　　5.5 接受甲方的安全监督检查，对检查提出的问题和隐患，落实资源及时整改，不得以任何理由拒绝整改或设置障碍。

　　5.6 接受甲方比照内部管理规定，对违反安全生产管理规定行为的处罚，并承担由此产生的经济损失。

　　5.7 负责为本单位从业人员办理工伤保险，并为从事危险作业(如登高作业等)的人员办理意外伤害保险，支付保险费、承担保险义务。

　　加强对本单位从业人员非工作期间的安全管理，并对非工作时间和施工现场以外发生的事故承担全部责任。

　　因不可抗力造成乙方人员伤亡和财产损失的由乙方负责，并承担全部费用。

　　5.8 对本单位施工、操作人员所发生的生产安全事故，乙方应当按照规定立即报告甲方和有关部门，采取有效措施组织抢救伤者和财产，防止事故扩大。配合甲方等单位按照有关法律法规对事故进行调查处理，负责做好家属的安抚、事故善后处理工作，并承担相应的法律责任。

　　5.9 不能雇用未成年人进行施工作业。

　　5.10所有参工人员必须遵守国家的法律规定和公司的各项管理

　　规定，不得在工地、宿舍和工地以外打架斗殴或参与外部违法事件，若发现违法事件，应及时与当地派出所或公司保卫处及时取得联系，并控制事态的发展，对违法者及时送门处理。

　　5.11乙方应积极配合甲方对工地的治安工作检查，乙方应经常对工地进行检查，工地宿舍各处严禁有、卖淫、淫娼，禁止随便留宿外来人员。

　　5.12乙方人员在校内外发生的各种违法事件，由乙方负责。

　　5.13对工地使用的民工要做到人数清，情况明，禁止男女混住。

　　6 协议的生效与终止

　　本协议书作为《工程分包合同》的附件，同《工程分包合同》同时生效、同时终止。

　　7 协议的份数及资料性附件

　　7.1 本协议书一式四份，甲、乙双方各执两份。

　　7.2 本协议书的附件(由乙方提供)

　　7.2.1 分包企业的营业执照、资质证书、安全生产许可证复印件加盖乙方公章。

　　7.2.2 派驻现场项目经理的法人委托书，加盖乙方公章。

　　7.2.3 派驻现场项目经理、专职安全管理人员的考核合格证书复印件，加盖乙方公章。

　　甲 方： (公章) 乙 方： (公章)

　　甲方法定代表人 乙方法定代表人

　　(或委托代理人)： (或委托代理人)：

　　签订时间： 年 月 日

消防保卫、交通安全管理协议

　　立协单位：

　　发包单位：    电力股份有限公司南京电厂 (甲方) 以下称甲方

　　承包单位：  环保股份有限公司 (乙方) 以下称乙方

　　一、 本协议适应范围：华能国际电力股份有限公司南京电厂范围内的新建、改建、扩建、检修安装电力工程项目均应执行本协议。

　　二、乙方应向甲方提供与承接项目有关的、有效的资质证明材料。甲方应按有关规定对乙方的资质进行审查，确认乙方承包的项目与其资质相符合。

　　三、甲方将本项目发包给乙方，为确保“安全第一，预防为主，综合治理”安全生产方针的贯彻落实，根据国家有关法律、法规和华能国际电力股份有限公司及华能南京电厂有关安全生产管理规定，明确双方的安全责任，确保安全施工，双方在签订项目承包合的同时，必须同时签订本协议。本协议作为合同的附件，与主合同具有同等法律效力。

　　四、承包项目：

　　1. 发包项目名称：1#炉烟道反应器防磨工程

　　2. 承包范围： 1#炉烟道反应器防磨工程

　　五、项目期限：自 20__年 月 日开工，至 20__年 月 日结束。

　　六、协议内容：

　　1. 甲乙双方必须认真贯彻国家有关法律、法规和省、市地方劳动保护、安全生产主管部门颁发的有关安全生产的方针、，严格执行有关劳动保护、安全健康与环境工作的法令、法规、条例，遵守安全工作规程、安全生产工作规定及电力建设安全施工管理规定，遵守华能国际电力股份公司及华能南京电厂安全生产管理规定。

　　2. 甲乙双方必须有安全管理组织体系，并有明确的负责安全生产的领导。乙方参与承包项目的人员超过10人(含10人)的必须配备专职安全员，10人以下的可设兼职安全员，安全员应经考核，有相应上岗资格证书，并向甲方提供有效的资质证明，并同时向甲方提供承包项目现场管理有效的组织机构与人员名单。

　　3. 乙方应有针对承包项目的安全管理制度，包括各工种的安全操作规程、安全生产责任制、针对性的应急预案和定期安全检查、安全教育制度等。

　　4. 甲乙双方施工人员在施工前要认真勘察施工现场，根据工程项目内容、特点进行全面的安全技术交底，详细了解施工区域内作业的施工日期、施工环境、施工特点与要求、停电范围。

　　5. 乙方应根据工程项目施工要求制定项目安全目标、安全工作计划提交甲方审核后组织落实。对有可能发生火灾、爆炸、触电、高空坠落、中毒、窒息等危险或引起人身、设备事故的施工，乙方应认真勘察施工现场、安全技术交底的基础上，制定详细的施工安全技术措施，经甲方安全管理机构审查合格后实施。安全技术措施应同施工组织措施在施工前提交甲方审核，甲方应监督乙方实施情况。乙方必须严格按施工组织设计和有关安全要求、规定组织施工。乙方应在施工现场有危险因素的区域和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志，并应当向施工人员告之作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施。乙方施工过程中需使用电、水源，应事先与甲方取得联系，不得私拉乱接，乙方参与施工的人员应身体健康，满足施工要求。

　　6. 甲乙双方的有关领导必须认真对本单位职工进行安全生产制度及安全技术知识教育，增强职工法制观念，提高职工安全意识和自我保护能力，保证职工在享有安全生产保障权利的同时，监督其自觉履行相应的安全生产方面的义务和遵守安全生产纪律、制度和法规。

　　7. 工程开工前，甲方预留一定比例的施工管理费作为安全施工保证金(或根据项目施工实际情况由乙方向甲方预交)。乙方人员在施工时违反有关规定时，甲方应予以教育，必要时予以考核。并通报乙方，同时从安全施工保证金中扣除考核款。

　　8. 在发生乙方责任的人身伤亡事故或重伤事故时，由甲方根据违章程度、工程规模和工期，确定安全保证金扣除比例，直到停止乙方施工。

　　9. 施工前，乙方应对施工人员进行进场安全生产教育和培训，介绍施工中有关安全防火、防爆、防高空坠落、防中毒等要求，并保证施工人员具备必要的安全生产知识、熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。乙方施工人员必须经考核合格后方可进场施工。乙方进场施工前应向甲方提供经安全生产教育和培训合格的施工人员名单，未经安全生产教育和培训合格的施工人员，不得进场作业。甲方对乙方施工人员安全教育与培训掌握情况进行抽查，抽查不合格者必须劝其退出施工场所。乙方若在施工中要新进、增加施工人员必须向甲方提出申报，并经教育培训后方可进场作业。

　　10. 在承包本项目期间，乙方指定 张万里 同志负责本项目的有关安全管理。甲方指定 贾海东同志负责联系、检查、监督乙方执行有关安全管理规定情况。甲乙双方应经常联系、相互协助检查和处理有关的安全管理事务，共同预防事故的发生。乙方安全负责人(专职或兼职安全员)，佩戴相应袖标。并根据锅炉班检修期间“安全及文明生产注意事项”表格(另附，开工前交乙方)每日进行布置，检查，整改，落实。乙方项目工作负责人检修期间参加锅炉班早会，工作负责人汇报昨日主要工作进度、安全、文明卫生情况、需要班组协调的问题等，将锅炉班早会与本项目安全相关的问题传达给工作班成员、并布置落实。乙方每日开工前进行站班会，布置每日工作，对当日工作进行危险点,，安全控制措施及安全注意事项进行针对性交待。

　　11. 乙方在施工期间必须严格遵守和执行甲方在安全生产、治安保卫方面的有关规定，接受甲方的监督、检查、指导和考核;甲方有协助乙方搞好安全管理，以及监督乙方严格执行各项安全管理规定的义务，对于查出的隐患，乙方必须限期整改。对甲方违反安全生产规定、制度的指令，乙方有权拒绝执行，乙方有权要求甲方改进，甲方应认真整改。

　　12. 乙方作业人员应对所在的作业区域、作业环境、操作设施设备、工器具等进行认真检查，发现隐患应立即停止作业，并经落实整改后方可继续作业。一经开工，就表示乙方已经确认施工场所、作业环境、操作设施设备、工器具等符合安全要求和处于安全状态，乙方对于作业过程中由于上述因素而造成的事故后果负全部责任。

　　13. 乙方在作业时所使用的各种设备及工器具等应由乙方自备。如乙方必须借用或租赁甲方设备及工器具，应由双方有关人员办理借用或租赁手续。借出方应保证借出的设备或工器具完好并符合安全要求，设备或工器具使用特殊说明书应书面交待清楚。借入方必须检验，并做好检验记录。借入方一经接收，设备和工器具的保管、维修应由借入使用方负责，并严格执行安全操作规程。在使用中，由于设备、工器具因素或使用不当造成伤亡事故，由借入使用方负全部责任。

　　14. 乙方每日开工时工作负责人要和工作组成员交代工作内容和安全注意事项。乙方使用人对施工现场脚手架每天开工前必须检查验收签名，发现隐患应立即整改。正确使用合格的安全带，高空作业1.5米以上作业均应系好安全带，并保证上方悬挂点牢固可靠、对高出作业临空面采取挂安全网。安全带无悬挂的地方，需架设安全绳。

　　15. 现场交叉作业设专职协调指挥员，外包单位安全负责人必须做到不违章指挥，杜绝野蛮作业，坚持按照工艺标准组织生产。经常在生产现场进行检查，纠正违章现象，保障本单位安全有序生产。作业期间现场安全负责人因事离开现场必须临时指定一位负责安全监管，若长时间离开必须主动向发包班组联系人说明情况，同时到检修部安全员处备案。二个及以上作业点，每个作业点均应指定工作负责人、设置专职或兼职安全管理人员。

　　16. 进入烟风道内作业，须采取受限空间特殊作业安全措施，办理特殊作业措施票，履行特殊作业许可手续。作业时，孔洞外设专人监护。监护人必须始终坚守在孔洞边，如需离开，必须先派人替换。

　　17. 行车操作必需有相应操作资质的人员担任，起重作业时专人指挥，起吊作业现场区域设置必要的围栏。专用吊车进入现场必需报安监部备案，起吊大件需有专门起吊方案并甲方审核后方可进行，并甲方相关人员现场全过程监护。

　　18. 作业人员进入现场，必须佩戴齐备的劳动防护用品，如：合适的防护服、手套、防护眼镜、耳塞等，防止作业现场粉尘、噪音等对作业人员健康造成伤害。

　　19. 外包工程施工作业过程中应在现场备置文件包备查。文件包中含有：工作票或者生产区域工作联系单，动火作业需要办理动火申请的应有动火措施票，特殊作业工作时需要有特殊作业措施票;现场安全巡查表;作业指导书(内含施工安全措施、技术措施和组织措施，作业指导书需由甲方相关专业人员签字确认);特殊工种证(原件或复印件);外包工程施工监督检查记录表;节假日加班申请(遇节假日和夜间需要加班者)。

　　20. 乙方施工人员对各类安全防护设施、遮拦、安全标志牌、警告牌和接地线不准擅自拆除、更动。如确实需要拆除、更动的，必须经乙方施工负责人和甲方指派的安全管理人员的同意，办理手续，并采取可靠的安全措施后方可拆除、更动现场安全防护设施。任何一方擅自拆除、更动所造成的后果，均由该方负全部责任。

　　21. 特种作业必须执行国家《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》，特种作业人员必须经省、市、地区的质量技术监督局培训考核后持证上岗，并按规定定期审证，中、小型机械的作业人员必须按规定做到“定机定人”和有证操作;起重吊装作业人员必须遵守“十不吊”规定，严禁违章，无证操作;严禁不懂电器、机械设备的人擅自操作使用电器、机械设备。

　　22. 乙方必须按照规定开展经常性检查和定期安全检查，发现隐患应立即整改。各类安全防护设施、遮拦、安全标志牌、警告牌和接地线不准擅自拆除、更动。如确实需要拆除、更动的，必须经乙方项目负责人和甲方指派的安全管理人员的同意，办理手续，并采取可靠的安全措施后方可拆除、更动安全防护设施。任何一方擅自拆除、更动安全防护设施所造成的后果，均由该方负全部责任。

　　23. 甲乙双方必须严格执行电力系统动火规定，正确使用动火工作票，易燃、易爆场所严禁吸烟及动用明火，消防器材不准挪作他用，电焊，气割作业应按规定办理动火审批手续，严格遵守“十不烧”规定。工地严禁使用电炉，冬季施工如必须采用火加热的防冻措施时，应取得主管人员的同意，落实防火、防爆、防中毒措施，并指派专门人员值班。

　　24. 承发包工程必须贯彻先订承包合同、安全协议后开工的原则。甲方不得指派乙方人员从事合同外的施工任务，乙方应拒绝合同外的施工任务。

　　25. 贯彻“谁施工，谁负责安全”的原则，项目承接企业依据国家和行业安全管理的有关规定，承担本企业职责和工作范围内的全部安全责任。甲、乙双方人员在作业期间造成伤亡、火警、火灾、电气、机械等重大事故包括甲、乙方责任造成对方人员、他方人员(非甲、乙方人员)伤亡时，双方应协力进行紧急抢救和保护现场，甲乙双方按照国家、省、市地方有关事故报告规定向各自的上级管理部门进行上报。乙方施工人员作业过程中发生的不安全情况应及时向甲方通报。甲乙双方必须严格执行本协议，由于违反本协议而造成的伤亡事故及其它经济损失，由违约方承担一切责任。

　　26. 乙方不因甲方对其资质证明、安全技术措施等已审核认可，或已对其进行安全技术交底以及对其进行检查监督实施，而免除其相应责任。

　　27. 其它未尽事宜：双方协商解决。

　　28. 本协议订立的各项规定适用于立协单位双方，如遇有同国家、省、市和电力行业有关规定不一致时，按国家、省、市和电力行业有关规定执行。

　　29. 本协议经立协双方签字、盖章有效，作为合同附件一式四份。甲方合同管理部门、安全管理部门、项目管理部门及乙方各执一份。

　　甲方单位名称：　　　　　　　 (盖章) 乙方单位名称：　　 　　(盖章)

　　华能南京电厂 福建龙净环保股份有限公司

　　项目责任班组负责人：(签字)

　　项目责任部门负责人：(签字) 项目负责人：(签字)

　　法人代表或委托代理人：(签字) 法人代表或委托代理人：(签字)

　　立协日期：　　　　　　　　　　　 　　 立协日期：